関東信越税理士会会員である税理士及びその職員・家族を加入対象として健康保険事業を行っております。

関東信越税理士国民健康保険組合

限度額適用認定証

限度額適用認定証とは

70才未満の被保険者の入院時や高額な外来診療時については「限度額適用認定証(以下認定証という)」または限度額適用・標準負担額減額認定証の交付申請を行い、被保険者証と一緒に医療機関に提示することによって、一つの医療機関の同一月の支払いは自己負担限度額で済みます。
(70歳以上の方は原則として申請の必要はありません。)

所得区分と自己負担限度額

適用区分 区分 自己負担限度額 多数該当
旧ただし書所得901万円超え 252,600円+(医療費の総額-842,000)×1% 140,100
旧ただし書所得600万円~
901万円以下
167,400円+(医療費の総額-558,000)×1% 93,000円
旧ただし書所得210万円~
600万円以下
80,100円+(医療費の総額-267,000)×1% 44,400円
旧ただし書所得210万円以下 57,600円 44,400円
住民税全員非課税 35,400円 24,600円

※旧ただし書所得・・総所得から33万円(基礎控除額)を引いた額を同一世帯で合算した場合の金額
※多数該当・・・直近の12ヶ月内で4回以上高額療養費に該当した場合、4回目からの限度額の金額となります。

申請方法

医療費の自己負担限度額は、世帯(税理士国保組合での被保険者記号番号ごと)の所得に応じて設定されています。
当組合は所得の把握をしていないので所得を証明する書類を添付し、「国民健康保険限度額適用認定・標準負担額減額申請書」(組合所定の用紙)と一緒に提出してください。
(ご提出いただいた書類は当目的以外に使用いたしません。)

■交付の流れ

「認定証」交付から提示までの流れは次のとおりとなります。

  1. 組合へ「認定証」の交付申請をする。
  2. 組合から申請者に対し、「認定証」を交付する。
  3. 医療機関の窓口にて「認定証」を提示する。

申請様式

提 出 書 類
国民健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書
未申告者の申出書※必要な場合のみ。下段をご参照ください。
 所得証明書類(世帯全員分)※下段をご参照ください。

申請書類

①申請人である組合員の身元確認書類をご提出ください。(被保険者証等のコピー) 
 ※平成29年4月に減額対象者の身元確認書類から申請人である組合員の身元確認書類に変更となりました。

②世帯全員(当組合での同一世帯)の所得を証明する下記の書類にいずれかの添付をお願いします。

※源泉徴収票(写)については、全所得の把握が出来ないため、平成28年8月より証明書類として認められなくなりました。

  診 療 月 診 療 月 診 療 月
証明書類

平成27年8月分~
平成28年7月分

平成28年8月分~
平成29年7月分

平成29年8月分~
平成30年7月分

確定申告書(写)第1・第2・第3表 平成26年分所得 平成27年分所得 平成28年分所得
市民税県民税徴収税額通知書(写)
または特別徴収通知書(写)
平成27年度通知書 平成28年度通知書 平成29年度通知書
所得証明書(原本) 平成27年度証明 平成28年度証明 平成29年度証明
非課税証明書(原本) 平成27年度証明 平成28年度証明 平成29年度証明

・世帯全員・・当組合加入者の同一世帯(当組合の被保険者証の記号・番号ごと)
・確定申告書は税務署の受領印が確認できるもの(電子申告の場合は、詳細メール添付)
・市民税県民税徴収税額通知書(写)または特別徴収通知書(写)に世帯全員の証明を含んでいる場合、所得がない方の 名前の記載がないため、別紙「未申告者の申出書」を添付してください。
・非課税世帯の場合には加入者全員の非課税証明書を添付してください。


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