高額療養費
高額療養費とは
医療費が高額になり、医療機関に支払った一部負担金が一定の自己負担限度額を超えた時、申請により超えた額が払い戻される制度です。
同一月の診療分における窓口負担(同一世帯の全員分・後期高齢者は除く)が次の計算式で算出された限度額を超えた場合、組合から支給されます。
医療機関から組合へ医療費の請求がありましたら仮計算し、高額療養費該当見込みの方には診療月の約３～４ヶ月後に申請書の送付をもってお知らせいたします。
提出書類
| 申請に必要な書類 |
国民健康保険高額療養費支給申請書 （申請書のダウンロードはこちらをクリック） |
※医療機関より当組合に請求（診療報酬明細書）が届いた後、高額療養費支給申請書を支給対象または支給対象
となる可能性のある方のご自宅宛てに送付しておりますが、医療機関から審査機関を経て組合で確認後に送付
していますので、診療月から約3～4ヶ月後の送付となっております。
※医療機関によっては遅れて請求（診療報酬明細書）が届く場合もありますのでご了承ください。
※世帯(同一記号番号)の遡及による加入・喪失により所得区分が変更した場合、支給(予定)額に差異
が生じることがありますのでご了承ください。支給額の変更や、支給後であれば返還請求又は差額支給が発生
することもあります。
※令和元年６月からマイナンバーによる情報連携において所得区分を判定しておりますが、所得が確認できない
時は、所得証明書類のご提出をお願いする場合がありますので、ご了承ください。詳しくはこちらをご参照く
ださい。
自己負担限度額の計算方法と所得区分
70歳未満の方
◆令和８年７月診療分まで
| 適用区分 | 旧ただし書所得 | 自己負担限度額 | 多数回該当 |
|---|---|---|---|
| ア | 901万円超 | 252,600円＋(医療費総額－842,000円)×1% | 140,100円 |
| イ | 600万円超～901万円以下 | 167,400円＋(医療費総額－558,000円)×1% | 93,000円 |
| ウ | 210万円超～600万円以下 | 80,100円＋(医療費総額－267,000円)×1% | 44,400円 |
| エ | 210万円以下 | 57,600円 | 44,400円 |
| オ | 住民税非課税世帯 | 35,400円 | 24,600円 |
◆令和８年８月診療分より下記青字の部分が改正となります。
| 適用 区分 |
旧ただし書所得 | 自己負担限度額 | 多数回該当 | 年間上限 (8月～翌7月) |
|---|---|---|---|---|
| ア | 901万円超 | 270,300円＋(医療費総額－901,000円)×1% | 140,100円 | 168万円 |
| イ | 600万円超～901万円以下 | 179,100円＋(医療費総額－597,000円)×1% | 93,000円 | 111万円 |
| ウ | 210万円超～600万円以下 | 85,800円＋(医療費総額－286,000円)×1% | 44,400円 | 53万円 |
| エ | 210万円以下 | 61,500円 | 44,400円 | 53万円 |
| オ | 住民税非課税世帯 | 36,900円 | 24,600円 | 29万円 |
※自己負担限度額は同一世帯（組合での被保険者記号番号ごと） の所得に応じて設定されます。
※旧ただし書所得・・・総所得から43万円(基礎控除額)を引いた額を同一世帯で合算した場合の金額
※多数回該当・・・直近の12ヶ月内で4回以上高額療養費に該当した場合、4回目からの限度額の金額となります。
多数回該当は保険者ごとに計算するため、加入や喪失で保険者が変更となった場合（月途中でも同様）、該当回数は引き継がれませんので、ご注意ください。（70歳以上も同様です。）
70歳以上の方
令和8年7月診療分まで
| 適用 区分 |
区分 （住民税課税所得額） |
自己負担限度額 | 多数回 該当 |
|
| 外来（個人ごと） | 外来+入院（世帯ごと） | |||
| 現役並みⅢ | 690万円以上 | 252,600円＋（医療費の総額－842,000）×1% | 140,100円 | |
| 現役並みⅡ | 380万円～690万円未満 | 167,400円＋（医療費の総額－558,000）×1% | 93,000円 | |
| 現役並みⅠ | 145万円～380万円未満 | 80,100円＋（医療費の総額－267,000）×1% | 44,400円 | |
| 一般 | 145万円未満（※1） | 18,000円【多数回なし】 （年間上限 144,000円） |
57,600円 | 44,400円 |
| 低所得者Ⅱ |
住民税非課税世帯 |
8,000円 | 24,600円 | なし |
| 低所得者Ⅰ | 住民税非課税世帯（後期移行含） かつ所得0円【公的年金80.67万円以下】 |
8,000円 | 15,000円 | なし |
◆令和８年８月診療分より下記青字の部分が改正となります。
| 適用 区分 |
区分 （住民税課税所得額） |
自己負担限度額 | 多数回 該当 |
年間 |
|
| 外来（個人ごと） | 外来+入院（世帯ごと） | ||||
| 現役並みⅢ | 690万円以上 | 270,300円＋（医療費総額－901,000円）×1% | 140,100円 | 168万円 | |
| 現役並みⅡ | 380万円～690万円未満 | 179,100円＋（医療費総額－597,000円）×1% | 93,000円 | 111万円 | |
| 現役並みⅠ | 145万円～380万円未満 | 85,800円＋（医療費総額－286,000円）×1% | 44,400円 | 53万円 | |
| 一般 | 145万円未満（※1） | 22,000円 （年間上限額216,000円） |
61,500円 | 44,400円 | 53万円 |
| 低所得者Ⅱ |
住民税非課税世帯 |
11,000円 （年間上限額96,000円） |
25,700円 | 24,600円 | 29万円 |
| 低所得者Ⅰ |
住民税非課税世帯 |
8,000円 | 15,700円 | なし | 18万円 |
◆住民税課税所得額・・・総所得から所得控除額を引いた金額
◆同一世帯に70歳から74歳の方が2名以上いた場合「住民税課税所得額」がもっとも高い方の適用区分で判定されます。
（※1）世帯収入の合計額が520万円未満（1人世帯の場合は383万円未満）の場合や「旧ただし書所得」の合計額が210万円以下の場合も含みます。
支給基準
・支給対象期間は月の初日から月末までの1ヶ月間に受診した医療費となります。
・入院・外来・歯科は別々に計算されます。
・病院から処方された処方箋により、薬局で調剤を受けた時は、薬局で支払った金額は処方箋を
交付した病院分に含めて計算します。
・保険診療のみ対象となります。(差額ベッド代・食事代・保険外(自費分)の負担額は対象になりません)
・医科(診療科別)と歯科別、並びに入院と外来に、21,000円以上の支払が複数あった場合は同じ世帯
（当組合での同一世帯）で合算となります。（70歳以上の方は全て合算対象となります。）
高額医療・高額介護合算制度
医療費と介護保険の自己負担が高額になった場合、1年間（毎年８月～翌年7月まで）の自己負担額を合算して、自己負担限度額を超えた分について「高額介護合算療養費」が支給されます。
70歳未満の方
| 70歳未満の方 | |
| 区分（旧ただし書所得） | 自己負担限度額 |
| 901万円超 | 2,120,000円 |
| 600万円超～901万円以下 | 1,410,000円 |
| 210万円超～600万円以下 | 670,000円 |
| 210万円以下 | 600,000円 |
| 住民税非課税世帯 | 340,000円 |
70歳以上の方
| 70歳以上 | ||
| 区分（住民税課税所得額） | 自己負担限度額 | |
| 690万円以上 | 2,120,000円 | |
| 380万円以上 | 1,410,000円 | |
| 145万円以上 | 670,000円 | |
| 一般（住民税課税所得額145万円未満 旧ただし書所得で210万円以下） | 560,000円 | |
| 低所得者（住民税非課税世帯） | Ⅱ | 310,000円 |
| Ⅰ | 190,000円 | |
※低所得者Ⅱ・・・同一世帯内の組合被保険者全員の市町村民税が非課税の方
※低所得者Ⅰ・・・Ⅱの条件で、かつ、各所得がいずれも0円である世帯の方
※自己負担限度額を超える額が500円以下の場合は支給されません。
