限度額適用認定証

医療機関等の窓口でのお支払いが高額となる場合、「限度額適用認定証」または「限度額適用・標準負担額減額認定証」を窓口で提示すると、所得から判定した適用区分にもとづき「自己負担限度額」までの支払いで済むようになります。

※マイナ保険証の利用で限度額適用認定証の申請手続きが不要となります。

 

◆マイナ保険証を利用している方

医療機関でマイナ保険証を提示し、「限度額表示」に同意をすると、窓口でのお支払いを限度額までに抑えることができます。

 

※入院時の食事療養費の減額を受ける場合（住民税非課税世帯の方で、直近12ヵ月以内に入院日数が90日を超える方が対象）は「限度額適用・標準負担額減額認定証」の申請が必要となります。

 

◆マイナ保険証を利用していない方

（もしくはオンライン資格確認を導入していない医療機関を受診される場合）

「限度額適用認定証」を医療機関に提示すると、窓口でのお支払いを限度額までに抑えることができます。

 

「限度額適用認定証」の発行には組合への申請が必要となります。

ご入院等で支払いが高額となりそうなときはお早めにご申請ください。

 

【申請から交付までの流れ】

• 限度額適用認定申請書と本人確認書類を組合へ提出
• 組合から限度額適用認定証を発行　→　組合員本人宛に郵送
• 医療機関の窓口で限度額適用認定証を提示

※毎年8月の限度額適用認定証更新時にも再度申請が必要となります。

適用区分	旧ただし書所得	自己負担限度額	多数回該当
ア	901万円超	252,600円＋（医療費の総額－842,000）×1%	140,100円
イ	600万円超～901万円以下	167,400円＋（医療費の総額－558,000）×1%	93,000円
ウ	210万円超～600万円以下	80,100円＋（医療費の総額－267,000）×1%	44,400円
エ	210万円以下	57,600円	44,400円
オ	住民税非課税世帯	35,400円	24,600円

 

・所得判定は前年（1月～7月診療分は前々年）所得を適用します。

・旧ただし書き所得とは、総所得から43万円（基礎控除額）を引いた額です。

・適用区分は、旧ただし書き所得を同一世帯（組合での被保険者証等記号番号ごと）で合算し判定します。

・被保険者の中に所得の申告をされていない方がいる場合、適用区分は「ア」となります。

・適用区分「オ」に該当する方は、同一世帯全員（後期高齢者を含む）の非課税証明書の添付が必要です。

・多数回該当とは、直近の12ヶ月内で4回以上高額療養費に該当した場合、4回目から限度額の金額となります。

・多数回該当は保険者ごとに計算するため、加入や喪失で保険者が変更となった場合（月途中でも同様）該当回数は引き継がれませんのでご注意ください。

 

※70歳以上75歳未満の方は所得区分によって、認定証の発行が必要な方と不要な方がいます。

・所得区分が「現役並みⅢ」及び「一般」の方

マイナ保険証もしくは資格確認書の提示により窓口でのお支払いは限度額となりますので、限度額適用認定証の交付は不要です。

適用区分が「現役並Ⅰ・Ⅱ」及び「低所得者Ⅰ・Ⅱ」の方のみ申請が必要となります。

適用区分	住民税課税所得額	自己負担限度額
		外来（個人ごと）	外来+入院（世帯ごと）
現役並みⅢ	690万円以上	252,600円＋（医療費の総額－842,000）×1% （多数回該当 140,100円）
現役並みⅡ	380万円～690万円未満	167,400円＋（医療費の総額－558,000）×1% （多数回該当 93,000円）
現役並みⅠ	145万円～380万円未満	80,100円＋（医療費の総額－267,000）×1% （多数回該当 44,400円）
一般	145万円未満（※1）	18,000円 （年間上限 144,000円）	57,600円 （多数回該当 44,400円）
低所得者Ⅱ	住民税非課税世帯 （後期移行者含）	8,000円	24,600円 （多数回該当 なし）
低所得者Ⅰ	住民税非課税世帯 （後期移行者含） かつ所得0円 （公的年金収入80万円以下）	8,000円	15,000円 （多数回該当 なし）

 

・所得判定は前年（1月～7月診療分は前々年）所得を適用します。

・住民税課税所得とは、総所得から所得控除額を引いた金額です。

・同一世帯（組合での被保険者証等記号番号ごと）に70歳から74歳の方が２名以上いた場合「住民税課税所得額」がもっとも高い方の適用区分で判定されます。

（※1）世帯収入の合計額が520万円未満（1人世帯の場合は383万円）場合や「旧ただし書き所得」の合計額が210万円以下の場合も含みます。

・適用区分「低所得者Ⅰ・Ⅱ」に該当する方は、同一世帯全員（後期高齢者を含む）の非課税証明書の添付が必要です。

◆申請対象者

・70歳未満の方

・70歳から74歳までの方のうち、所得区分が「現役並Ⅰ・Ⅱ」または「低所得者Ⅰ・Ⅱ」の方

 

◆申請書類

以下の書類を当組合まで郵送でお送りください。

申請に必要な書類

・国民健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書【様式第15号】】 ・申請人である組合員の本人確認書類（個人番号カードの表面・運転免許証・パスポート等の写し） 　※「個人番号通知カード」は証明書類としてご利用いただけません。 ・【住民税非課税世帯の方のみ】同一世帯全員（後期高齢者も含む）の住民税非課税証明書

 

※申請書を組合で受理した月の1日からの発行となります。

※マイナンバーを用いた市町村との情報連携により所得判定を行っておりますが、何らかの理由で所得情報が取得できない場合や、非課税世帯確認のために所得証明書等の提出をお願いする場合があります。

・月の1日から末日までの受診についてを1ヵ月として、1ヵ月ごとに計算します。

・医療機関ごとに限度額を適用します。

・同月に同じ医療機関を受診した場合でも、医科入院・医科外来・歯科入院・歯科外来で別々に限度額を適用します。

・健康保険適用外の診療や自費分、入院時の差額ベッド代・食事代については限度額適用の対象外となります。

・同月にほかの医療機関で診療を受けた分も高額療養費に該当した場合など、限度額適用認定証を使用していても、高額療養費が申請できる場合があります。その際は、概ね診療月の3～4ヶ月後に高額療養費支給申請書を自宅に郵送いたします。