ヒブ（Hib）ワクチン接種補助金

（1人／1回）

資 格 区 分	金　額
0歳以上6歳未満の被保険者	4,000円

●医療機関が定めた必要接種回数分までの支給となります。

●自己負担した接種費用が補助金額未満の場合は、実費分となります。

●補助金の交付対象は、組合にご加入のある被保険者となります。

①「ヒブ（Hib）ワクチン接種補助金交付申請書」の写しに必要事項を記入し、必要接種回数の最後の接種時に必ず医療機関に持参して、医療機関証明欄に証明印を受けてください。

②医療機関から、接種日・ワクチン名のわかる領収書を発行してもらってください。

③接種後、「ヒブ（Hib）ワクチン接種補助金交付申請書」に②の領収書の原本（必要回数分）を添付し、組合に申請してください。

提 出 書 類

ヒブ（Hib）ワクチン接種補助金交付申請書 領収書の原本（ワクチン名のわかる医療機関発行のもの）

※領収書等の添付書類の返却をご希望の場合は、その旨をご記入のうえ、返信用封筒を同封し申請してください。後日返却いたします。

※振込先金融機関口座は、申請人である組合員名義の口座となります。（家族の方の口座へはお振込みできません）