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医療機関への窓口負担 一律医療費の3割(6歳未満の未就学児は2割負担)
高額療養費
同一月の診療分における窓口負担（同一世帯の全員分・老人を除く）が、次の計算式で算出された限度額を超えた場合、組合から支給されます。医療機関から組合へ医療費の請求がありましたら、仮計算し該当見込の方には、申請書の送付をもってお知らせします。（診療月の約3ヵ月後）。
自己負担限度額の計算方法(月額) |
| 取得区分 |
自己負担限度額 |
| 上位取得者 |
150,000円＋（医療費－500,000円）×１％＝自己負担限度額 |
| 一般所得者 |
80,100円＋（医療費－267,000円）×１％＝自己負担限度額 |
| 市町村民税非課税者 |
35,400円 |
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※ 上位所得者とは、所得から33万円(基礎控除)を引いた額を、世帯全員分を合算して、600万円を超える世帯の方。
(1)医科（診療科別）と歯科別、並びに入院と外来別に、21,000円以上の支払が複数あった場合、合算します（世帯合算）。なお、院外処方分は、処方せんを発行した診療科の額に加算します。
(2)直近12ヶ月内で、4回以上高額療養費に該当した場合、4回目以降の自己負担限度額は次のとおりとなります。
・上位所得所83,400円 ・一般所得者44,400円 ・市町村民税非課税者24,600円
人工透析を要する慢性肝不全や血友病などを患っている方の自己負担限度額（月額） |
| 取得区分 |
自己負担限度額 |
| 人工透析が必要な上位所得者 |
20,000円 （入院・外来それぞれの負担額） |
| 人工透析を要する慢性腎不全や血友病などを患っている方 |
10,000円 （入院・外来それぞれの負担額） |
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※ 上位所得者とは、所得から33万円（基礎控除）を引いた額を、世帯全員分を合算して、600万円 を超える世帯の方。
※ 組合発行の「特定疾病療養受給者証」が必要となりますので、申請をして下さい。
医療機関からの医療費請求に基づき計算をし、該当している方については組合から申請書を送付しております。ご不明な点は事務局までお問い合わせ下さい。
入院時の窓口支払方法について
上記の「自己負担限度額」において計算をして超えた額は高額療養費となります。入院又は、在宅における療養を受けている方で、この自己負担額を超える可能性がある方は当組合から発行される「限度額適用認定証」を医療機関支払窓口に提示していただけば、窓口では自己負担額までの支払ですみます。
- 「限度額適用認定証」の発行方法
発行を希望する方は、必ず医療機関との打合せの上、「認定申請書」と所得を証する書類(世帯員全員)を提出して下さい。
- 「認定証」発行から「認定証」提示までの流れ
(1)入院→(2)組合へ「認定証」の交付申請→(3)組合から「認定証」の交付→(4)医療機関へ「認定証の提示」
※自己負担限度額については、上記の「自己負担限度額の計算方法(月額)」を参考にして下さい。ご不明な点は事務局までお問い合わせ下さい。
高額医療・高額介護合算制度（平成20年度新設）
同一世帯内で、医療・介護の両方で給付を受ける事により、年間を通じて（平成20年4月～平成21年7月診療分）自己負担額が高額になった場合、次の額を年間の自己負担限度額として、超えた額を支給いたします。
・年間（平成20年4月～平成21年7月診療分）自己負担限度額
| 所得区分 |
上位所得者 |
一般所得者 |
市町村民税非課税 |
| 年間の自己負担限度額 |
168万円 |
89万円 |
45万円 |
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入院時の食事療養費（入院時のみ）
1食につき、次の額が自己負担額となります。
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| 一般 |
260円 |
| 市町村民税非課税者 |
210円 |
| 市町村民税非課税者(12ヶ月以内で90日を超える入院) |
160円 |
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医療機関への窓口負担
・一般所得者 1割
・現役並み所得者 3割
※ 現役並み所得者とは、同一世帯に属する70歳以上の高齢者それぞれの市町村民税・県民税課税標準額が145万円を超えている方が1人でもいる世帯です。ただし収入によって見直しがありますので、事務局までお問い合わせ下さい。 |
高額療養費
同一月の診療分における窓口負担（同一世帯の高齢者のみ全員）が、次の計算式で算出された限度額を超えた場合、組合から支給されます。医療機関から組合へ医療費の請求がありましたら、仮計算し該当見込の方には、申請書の送付をもってお知らせします。（診療月の約3ヵ月後）。
自己負担限度額の計算方法(月額) |
| 所得区分 |
外来 |
外来と入院の世帯合算 |
| 現役並み所得者 |
44,400円 |
80,100円＋（医療費－267,000円）×1％＝自己負担限度額
※4回目以降の限度額…………44,400円 |
| 一般所得者 |
12,000円 |
44,400円 |
| 低所得者Ⅱ |
8,000円 |
24,600円 |
| 低所得者Ⅰ |
15,000円 |
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※ 低所得者Ⅱとは、同一世帯内の組合員被保険者全員の市町村民税が非課税の方
※ 低所得者Ⅰとは、Ⅱの条件でかつ、各所得がいずれも0円である世帯の方 |
(1)外来は個人ごとに合算し、限度額を超えた額を支給します（現金給付）。
(2)入院は診療機関窓口へ限度額までをお支払すれば済みます（現物給付）。
(3)上記(1)と(2)をそれぞれ給付後、複数かかった場合は上記(1)と(2)の限度額を合算し、限度額を超えた額を支給します（現金給付）。
(4)同一世帯内の70歳未満の方で21,000円以上の支払があれば、上記(3)の限度額と合算し、超えた額を支給します（現金給付）。
人工透析を要する慢性腎不全や血友病などを患っている方の自己負担限度額（月額）は入院、外来それぞれ1万円です。
医療機関からの医療費請求に基づき計算をし、該当している方については組合から申請書を送付しております。ご不明な点は事務局までお問い合わせ下さい。
高額医療・高額介護合算制度（平成20年度新設）
同一世帯内で70歳～74歳の方が、医療・介護の両方で給付を受ける事により、年間を通じて（平成20年4月～平成21年7月診療分）自己負担額が高額になった場合、次の額を年間の自己負担限度額として、超えた額を支給いたします。
・年間（平成20年4月～平成21年7月診療分）自己負担限度額
| 所得区分 |
現役並み所得者 |
一般所得者 |
低所得者Ⅱ |
低所得者Ⅰ |
| 自己負担限度額 |
89万円 |
83万円 |
41万円 |
25万円 |
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入院時の食事療養費（入院時のみ） |
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療養病床に入院する70歳以上の方は食費と住居費の一部を自己負担します。 |
| 所得区分 |
1食当たりの食費負担額 |
1日当たりの居住費負担額 |
| 現役並み所得者・一般 |
460円 |
320円 |
| 低所得者Ⅱ |
210円 |
320円 |
| 低所得者Ⅰ |
130円 |
320円 |
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※入院医療の必要性が高い人（人工呼吸器、静脈栄養等が必要な人や難病の人等）は食費の一部負担のみです。
※食費および居住費にかかる自己負担額は高額療養費の対象とはなりません。 |
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次の場合は、全額をいったん自己負担し、後日組合から給付を受けられます。
・やむを得ない理由で保険証を使用せずに受診したとき。
・医師の指示でコルセット等の治療用装具を作成したとき。
・医師が認めたあんま、針、灸、マッサージの施術を受けたとき。
・海外で受診したとき(旅行保険等適用になった場合は除きます) |
提出書類
・療養費支給申請書
・医師の同意書(医師の指示が必要な場合)
・領収書(装具等の領収書、受診された際の領収書)
・診療報酬明細書(医療機関に受診した際の内容明細書) |
移送費
移動が困難で、一時的または緊急的な必要性を医師に認められ移送されたとき、組合の承認を受ければ、かかった費用の全額を、後日、組合から払い戻しを受けられます。
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提出書類
・療養費支給申請書
・医師の同意書
・領収書(移送にかかった費用) |
柔道整復師の施術(接骨院等)
保険証にて受診が可能です。(現物給付) |
| ・組合の給付が受けることができますが、事故の原因が第三者の行為によるとき、組合が一時的に医療費を立替え、組合員に代わり後で加害者へ損害賠償を請求いたしますので、必ず次の届出をして下さい。 |
< 届出の手順 >
(1)警察へ届ける…速やかに警察から「事故証明書」を受け取って下さい。
(2)組合へ届ける…組合へ「事故証明書」「第三者の行為による被害届出書」を提出して下さい。 |
※ 相手のいない交通事故についても、怪我をされだ場合は届出して下さい。組合では事故の状況が解りませんので、状況を把握する必要があります(医療給付は受けられます)
※ 勤務中の事故につきましては、労災保険の適用となり、医療給付は受けられませんので、同様に組合まで届けてください。この場合は労働基準監督署に給付についてお問い合わせ下さい。 |
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